Pre-Existing Disease की जानकारी देना
Pre-existing disease किसे गिनते हैं, proposal फ़ॉर्म में इसे बताना क्यों ज़रूरी है, बताई गई बीमारी के साथ बीमा कंपनी क्या कर सकती है, उसे छिपाने के नतीजे, और 60 महीने का moratorium जो बाद के झगड़ों को सीमित करता है।
Pre-existing disease क्या है
Pre-existing disease (PED) वह स्थिति, तकलीफ़, चोट या बीमारी है जिसका पता किसी डॉक्टर ने लगाया हो, या जिसके लिए डॉक्टरी सलाह या इलाज बताया गया या लिया गया हो, पॉलिसी शुरू होने या reinstate होने से पहले की look-back अवधि के भीतर। IRDAI की मौजूदा standard परिभाषा में look-back 36 महीने है।
रोज़ की दवा से काबू में रखी गई डायबिटीज़ PED है। जिस किसी बीमारी की दवा या इलाज चल रहा है, उसे बताना होता है, चाहे वह कितनी भी अच्छी तरह काबू में हो।
जानकारी देना और उससे क्या निकलता है
Proposal फ़ॉर्म में ऐसी बीमारियों की पूरी और सच्ची जानकारी देनी होती है। यह utmost good faith की ज़िम्मेदारी का ही रूप है: बीमा कंपनी को जो बताया जाता है, उसी के आधार पर वह जोखिम का रेट तय करती है और उसे मंज़ूर करती है, और pre-existing बीमारी एक material fact है।
जानकारी देने की एक कीमत है, जो शुरू में ही दिख जाती है। बीमा कंपनी के हिसाब से, बताई गई बीमारी पर प्रीमियम में loading लग सकती है, उस बीमारी के लिए waiting period लग सकता है या exclusion लग सकता है। बदले में, पॉलिसी में उस बीमारी की स्थिति शुरू से ही साफ़ हो जाती है। बताई गई PED तब कवर होती है जब पॉलिसी में लिखा PED waiting period पूरा हो जाए, और IRDAI के मौजूदा नियमों के तहत वह अवधि 36 महीने से ज़्यादा नहीं हो सकती। उसके बाद उस बीमारी को किसी भी दूसरी बीमारी की तरह देखा जाता है।
जब बीमारी छिपाई जाती है
PED न बताना (non-disclosure) क्लेम के झगड़ों के सबसे आम कारणों में से एक है। Material non-disclosure से क्लेम खारिज हो सकता है और पॉलिसी रद्द हो सकती है या रिन्यू नहीं होती, जैसा पॉलिसी की शर्तों में लिखा हो। दाँव पर लगा क्लेम आम तौर पर उस प्रीमियम से कहीं बड़ा होता है जो चुप रहकर बचाया गया।
छिपाई गई बीमारियाँ अक्सर क्लेम के समय सामने आ जाती हैं। क्लेम की जाँच-पड़ताल (investigation) में बीमा कंपनियाँ medical history जाँचने के लिए दवा की दुकान से खरीद के रिकॉर्ड, अस्पताल के पिछले रिकॉर्ड, जाँच की रिपोर्टें और इलाज करने वाले डॉक्टर के बयान देखती हैं।
जो intermediary किसी client की PED छिपाने में मदद करे, वह नियमों का गंभीर उल्लंघन करता है। Point of Sales Person का काम खत्म किया जा सकता है, उस पर penalty लग सकती है और कानूनी कार्रवाई हो सकती है, और जिस बीमा कंपनी या intermediary ने POSP को रखा, उस पर regulatory कार्रवाई हो सकती है।
Moratorium
बीमा कंपनी के सवाल उठाने के अधिकार पर समय की सीमा है। लगातार 60 महीने के कवर के बाद, जिसे moratorium period कहते हैं, non-disclosure या misrepresentation के आधार पर हेल्थ पॉलिसी या क्लेम पर सवाल नहीं उठाया जा सकता, सिवाय वहाँ जहाँ धोखाधड़ी साबित हो। Port या migrate की गई पॉलिसी से आगे आया कवर इन 60 महीनों में गिना जाता है। 2024 के नियमों से पहले यह अवधि आठ साल थी।
यह हेल्थ इंश्योरेंस का नियम है। Insurance Act, 1938 की section 45, अपनी तीन साल की सीमा के साथ, लाइफ इंश्योरेंस पर लागू होती है और दोनों को एक नहीं समझना चाहिए।
नियम एक नज़र में
एक ही बीमारी, बताई हुई और न बताई हुई
उदाहरण: जयपुर के 46 साल के मोहन जब पॉलिसी का proposal देते हैं, तब वे दो साल से डायबिटीज़ की गोलियाँ ले रहे हैं। अगर वे इसे बताते हैं, तो बीमा कंपनी उन्हें loading के साथ या डायबिटीज़ के लिए waiting period के साथ स्वीकार कर सकती है। मान लीजिए उनकी पॉलिसी में 36 महीने का PED waiting period लिखा है: चौथे policy year से डायबिटीज़ से जुड़ी अस्पताल की भर्ती का क्लेम किसी भी दूसरे क्लेम की तरह बनता है।
अगर वे सवाल का जवाब 'नहीं' देते हैं, तो पॉलिसी उन शर्तों के बिना जारी होती है। जब वे दूसरे साल में अस्पताल में भर्ती होते हैं, तो बीमा कंपनी की जाँच-पड़ताल में दो साल के दवा के बिल और उनके डॉक्टर के नोट्स मिल जाते हैं। Non-disclosure के आधार पर क्लेम खारिज हो सकता है और पॉलिसी रद्द हो सकती है।
बताने का खर्च बनाम छिपाने का खर्च
- मान लीजिए (सिर्फ़ हिसाब समझाने के लिए): base प्रीमियम साल का ₹20,000; बताने पर बीमा कंपनी 25% की loading लगाती है (उदाहरण के लिए मान लिया गया आँकड़ा; loading हर बीमा कंपनी खुद तय करती है); चौथे policy year में, waiting period के बाद, ₹4,00,000 के खर्च वाली अस्पताल की भर्ती होती है।
- Loading = 25% × ₹20,000 = साल के ₹5,000।
- बताने की वजह से चार साल में भरा गया ज़्यादा प्रीमियम = 4 × ₹5,000 = ₹20,000।
- बताने पर: ₹4,00,000 का क्लेम किसी भी दूसरे क्लेम की तरह परखा जाता है। न बताने पर: वही क्लेम खारिज हो सकता है, इसलिए ₹4,00,000 तक की रकम खतरे में है।
नतीजा। इस उदाहरण में चुप रहने से ₹20,000 का प्रीमियम बचता है और ₹4,00,000 का क्लेम खतरे में पड़ता है। बताने में शुरू में ज़्यादा खर्च होता है, लेकिन क्लेम सुरक्षित रहता है।
मुख्य बातें
- PED वह बीमारी है जिसका पता चला हो, या जिसके लिए सलाह या इलाज बताया गया या लिया गया हो, पॉलिसी शुरू होने से पहले के 36 महीनों के भीतर।
- ऐसी हर बीमारी proposal फ़ॉर्म में बतानी होती है, वह भी जो दवा से अच्छी तरह काबू में है।
- बताई गई PED पॉलिसी के PED waiting period के बाद कवर होती है, जो 36 महीने से ज़्यादा नहीं हो सकता।
- जानकारी न बताने से क्लेम खारिज हो सकता है और पॉलिसी रद्द हो सकती है।
- लगातार 60 महीने के बाद, सिर्फ़ साबित हुई धोखाधड़ी पर ही पॉलिसी या क्लेम पर सवाल उठाया जा सकता है।
आम ग़लतफ़हमियाँ
- काबू में चल रही बीमारी को बताने से छूट नहीं है। जिस किसी बीमारी की दवा या इलाज चल रहा है, वह PED है और उसे बताना होता है।
- Waiting period पूरा कर लेने से non-disclosure ठीक नहीं हो जाता। न बताई गई PED से क्लेम तब तक खारिज हो सकता है जब तक moratorium पूरा न हो जाए।
- Moratorium धोखाधड़ी को नहीं बचाता। जहाँ धोखाधड़ी साबित हो, वहाँ 60 महीने के बाद भी पॉलिसी या क्लेम पर सवाल उठाया जा सकता है।
लोग अक्सर पूछते हैं
बताई गई PED का कवर कब शुरू होता है?
जब पॉलिसी में लिखा PED waiting period पूरा हो जाए। IRDAI के मौजूदा नियमों के तहत वह अवधि 36 महीने से ज़्यादा नहीं हो सकती।
क्या पिछली बीमा कंपनी के साथ बिताया समय 60 महीनों में गिना जाता है?
हाँ। Port या migrate की गई पॉलिसी से आगे आया लगातार कवर moratorium period में गिना जाता है।
बीमा कंपनी को किसी पुराने पर्चे के बारे में कैसे पता चलेगा?
क्लेम की जाँच-पड़ताल में दवा की दुकान के रिकॉर्ड, अस्पताल के पिछले रिकॉर्ड, जाँच की रिपोर्टें और इलाज करने वाले डॉक्टर के बयान देखे जाते हैं।
यह लेसन किन स्रोतों पर आधारित है
- IRDAI (Insurance Products) Regulations, 2024 (1 अप्रैल 2024 से लागू)
- IRDAI Master Circular on Health Insurance Business (29 मई 2024) — pre-existing disease, waiting period और moratorium
- Insurance Act, 1938 — section 45 (लाइफ इंश्योरेंस)
इस लेसन के अंग्रेज़ी मूल को इन स्रोतों से मिलाकर स्वतंत्र रूप से जाँचा गया है (8 अक्टूबर 2026)। यह उसी का हिन्दी अनुवाद है, जिसे अंग्रेज़ी से मिलाकर अलग से जाँचा गया है। नियम बदलते रहते हैं: किसी भी आँकड़े पर भरोसा करने से पहले मौजूदा regulation, scheme document या policy wording देख लें। यह सिर्फ़ शिक्षा है, सलाह नहीं।