क्लेम की जाँच — बीमा कंपनियाँ कब और क्यों जाँच करती हैं

जाँच किसलिए होती है

क्लेम की जाँच बीमा कंपनी की यह पड़ताल है कि death क्लेम असली है और proposal में सच बताया गया था। लाइफ इंश्योरेंस की कीमत उन बातों पर तय होती है जो proposer अपनी सेहत, आदतों, पेशे और कमाई के बारे में बताता है। इसलिए क्लेम आने पर उन बातों की पुष्टि करने में बीमा कंपनी का जायज़ हित है।

बीमा कंपनी किसी भी क्लेम की पड़ताल कर सकती है। जाँच कोई आरोप नहीं है; यह तथ्यों की पड़ताल है।

जाँच किन बातों से शुरू होती है और क्या देखा जाता है

आम वजहें ये हैं: early death, यानी पॉलिसी शुरू होने या revive होने के कुछ ही समय बाद हुई मृत्यु, कमाई के मुकाबले बड़ा sum assured, आत्महत्या, और मृत्यु की संदिग्ध वजह या हालात। प्रीमियम किस तरीके से भरे जाते हैं, auto-debit से, ऑनलाइन या चेक से, यह जाँच की वजह नहीं है।

जाँच करने वाले तीन चीज़ें देखते हैं: life assured की बीमारियों का इतिहास, मृत्यु के हालात, और proposal में दिए गए जवाब। मकसद यह देखना है कि कोई material fact गलत बताया गया या छिपाया गया था या नहीं, या क्लेम ही असली नहीं है।

Section 45 की लगाई हुई सीमा

Insurance Act, 1938 का section 45 तय करता है कि बीमा कंपनी जाँच में मिली बातों का क्या कर सकती है। लाइफ पॉलिसी पर सवाल सिर्फ़ तीन साल के भीतर उठाया जा सकता है, जो इन तारीखों में से सबसे बाद वाली से गिने जाते हैं: जारी होने की तारीख, जोखिम शुरू होने की तारीख, revival या rider। और सवाल सिर्फ़ fraud या material misstatement के लिए उठाया जा सकता है, आधार लिखकर देते हुए। तीन साल के बाद कोई सवाल नहीं उठाया जा सकता। Section की heading में अब भी दो साल लिखा है, लेकिन उसके text में, जो 2015 में बदला गया, तीन साल लिखा है।

इसी वजह से early death पर ध्यान जाता है: वे उस अवधि में आती हैं जिसमें बीमा कंपनी को अब भी पॉलिसी पर सवाल उठाने की इजाज़त है।

जो बात बताई जा चुकी थी, उसे बाद में non-disclosure नहीं कहा जा सकता। अगर proposer ने कोई बीमारी बताई थी और बीमा कंपनी ने जोखिम मंज़ूर किया था, अतिरिक्त प्रीमियम के साथ या उसके बिना, तो बीमा कंपनी उस बीमारी के non-disclosure के लिए क्लेम repudiate नहीं कर सकती। और जहाँ वह बात बीमा कंपनी की जानकारी में थी, वहाँ section 45 बीमा कंपनी को fraud की दलील देने से रोकता है। तब क्लेम को बाकी क्लेम की तरह पॉलिसी की शर्तों के तहत परखा जाता है, इसलिए पॉलिसी में लिखा कोई exclusion फिर भी लागू हो सकता है।

घड़ी चलती रहती है

जाँच से बीमा कंपनी की समय-सीमा नहीं रुकती। 5 सितंबर 2024 के Master Circular on Protection of Policyholders' Interests के तहत, जिस क्लेम की जाँच हो उस पर भी intimation के 45 दिन के भीतर फ़ैसला और भुगतान होना ही चाहिए; पुरानी सामग्री में 90 दिन लिखा मिलता है। देर से भुगतान पर intimation की तारीख से bank rate और उसके ऊपर 2% की दर से ब्याज लगता है।

नियम एक नज़र में

मुख्य बातें

• जाँच यह देखती है कि क्लेम असली है और proposal में सच बताया गया था।
• आम वजहें हैं early death, कमाई के मुकाबले बड़ा sum assured, आत्महत्या और संदिग्ध हालात; प्रीमियम भरने का तरीका इनमें नहीं है।
• जाँच करने वाले बीमारियों का इतिहास, मृत्यु के हालात और proposal के जवाब देखते हैं।
• Section 45 के तहत जाँच में मिली बातों से पॉलिसी पर सवाल सिर्फ़ तीन साल के भीतर उठाया जा सकता है, और सिर्फ़ fraud या material misstatement के लिए, आधार लिखकर।
• जिस क्लेम की जाँच हो, उस पर intimation के 45 दिन के भीतर फ़ैसला और भुगतान होना ही चाहिए।

आम ग़लतफ़हमियाँ

• जाँच का मतलब क्लेम खारिज होना नहीं है: यह एक पड़ताल है, और क्लेम पर फिर भी intimation के 45 दिन के भीतर फ़ैसला और भुगतान होना ही चाहिए।
• Auto-debit से, ऑनलाइन या चेक से प्रीमियम भरने से जाँच शुरू नहीं होती।
• Section 45 अब दो साल का नियम नहीं है: text में तीन साल लिखा है, हालाँकि heading को नहीं बदला गया।
• बताई गई और मंज़ूर की गई बीमारी को non-disclosure नहीं बनाया जा सकता, हालाँकि पॉलिसी का कोई exclusion फिर भी लागू हो सकता है।

लोग अक्सर पूछते हैं