क्लेम निपटान की प्रक्रिया और दस्तावेज़

क्लेम कौन करता है और कैसे

क्लेम settlement वह प्रक्रिया है जिसमें बीमा कंपनी death क्लेम को जाँचती है और nominee या क्लेम करने वाले किसी और व्यक्ति को फ़ायदा चुकाती है। Nomination Insurance Act, 1938 के section 39 के तहत चलता है। जहाँ nominee उस पॉलिसीधारक के माता-पिता, पति/पत्नी या संतान हैं जिसका बीमा उसके अपने जीवन पर है, वहाँ वह व्यक्ति beneficial nominee होता है।

प्रक्रिया intimation से शुरू होती है, यानी क्लेम करने वाला बीमा कंपनी को मृत्यु की सूचना देता है। बीमा कंपनी की क्लेम checklist में वे कागज़ गिनाए होते हैं जो उसे चाहिए, जैसे क्लेम फ़ॉर्म, death certificate और क्लेम करने वाले की पहचान व बैंक खाते का सबूत।

समय-सीमाएँ

नियम IRDAI (Protection of Policyholders' Interests, Operations and Allied Matters of Insurers) Regulations, 2024 और 5 सितंबर 2024 के Master Circular में हैं, जिन्होंने 2017 के regulations की जगह ली। जिस death क्लेम में जाँच की ज़रूरत नहीं है, उसे intimation के 15 दिन के भीतर settle करना होता है। जहाँ जाँच की ज़रूरत है, वहाँ intimation के 45 दिन के भीतर जाँच करके क्लेम settle करना होता है।

पुरानी सामग्री में सारे दस्तावेज़ मिलने से 30 दिन, और जाँच पूरी करने के लिए 90 दिन लिखा मिलता है; वे 2017 के आँकड़े थे। जो बीमा कंपनी देर से भुगतान करती है, उसे bank rate और उसके ऊपर 2% की दर से ब्याज देना होता है, खुद ही, क्लेम करने वाले के माँगे बिना। ब्याज क्लेम की intimation की तारीख से भुगतान की तारीख तक चलता है।

पॉलिसी पर कब सवाल उठाया जा सकता है

Insurance Act, 1938 का section 45 आखिरी सीमा तय करता है। तीन साल बीतने के बाद किसी भी लाइफ पॉलिसी पर किसी भी आधार पर सवाल नहीं उठाया जा सकता। ये तीन साल पॉलिसी जारी होने की तारीख, जोखिम शुरू होने की तारीख, revival या rider में से जो सबसे बाद में हो, उससे गिने जाते हैं। 2015 के संशोधन से पहले यह अवधि दो साल थी।

तीन साल के भीतर बीमा कंपनी पॉलिसी पर सिर्फ़ fraud के लिए, या किसी अहम बात को गलत बताने या छिपाने (material misstatement या suppression) के लिए सवाल उठा सकती है, और उसे अपने आधार लिखकर देने होते हैं। Material होने के सवाल पर बीमा कंपनी को दिखाना होता है कि वह बात पता होती तो वह पॉलिसी जारी नहीं करती। जहाँ पॉलिसी ऐसे misstatement के लिए repudiate की जाती है जो fraud नहीं है, वहाँ भरे गए प्रीमियम 90 दिन के भीतर लौटाने होते हैं।

जब sum assured से कम चुकाया जाता है

Lapse हुई पॉलिसी में कोई कवर नहीं होता, इसलिए lapse के बाद हुई मृत्यु पर क्लेम नहीं बनता। Grace period के दौरान कवर चलता रहता है, इसलिए उसके भीतर हुई मृत्यु कवर में है; पॉलिसी तभी lapse होती है जब grace period खत्म होने तक भी प्रीमियम न भरा गया हो। आत्महत्या का मामला अलग से 12 जून 2024 के Master Circular on Life Insurance Products में है, section 45 में नहीं: जोखिम शुरू होने या revival के 12 महीने के भीतर आत्महत्या से मृत्यु होने पर non-linked पॉलिसी के nominee को चुकाए गए प्रीमियम का कम से कम 80% या surrender value, जो भी ज़्यादा हो, मिलती है, sum assured नहीं।

मृत्यु कहाँ हुई, यह क्लेम मना करने का आधार नहीं है। जिस शहर में पॉलिसी खरीदी गई थी, उससे अलग शहर में हुई मृत्यु को भी बाकी मामलों की तरह ही परखा जाता है।

नियम एक नज़र में

मुख्य बातें

• जिस death क्लेम में जाँच की ज़रूरत नहीं, उसे intimation के 15 दिन के भीतर settle करना होता है; जाँच हो तो 45 दिन के भीतर।
• देर से भुगतान पर bank rate और उसके ऊपर 2% की दर से ब्याज लगता है, intimation की तारीख से भुगतान की तारीख तक।
• तीन साल के बाद section 45 के तहत लाइफ पॉलिसी पर किसी भी आधार पर सवाल नहीं उठाया जा सकता।
• तीन साल के भीतर बीमा कंपनी सिर्फ़ fraud या material misstatement के लिए सवाल उठा सकती है, आधार लिखकर।
• Non-linked पॉलिसी में, जोखिम शुरू होने या revival के 12 महीने के भीतर आत्महत्या पर चुकाए गए प्रीमियम का कम से कम 80% या surrender value, जो भी ज़्यादा हो, मिलती है, sum assured नहीं।

आम ग़लतफ़हमियाँ

• तीस दिन अब की लिमिट नहीं है: death क्लेम intimation के 15 दिन के भीतर settle करना होता है, या जाँच हो तो 45 दिन के भीतर।
• आत्महत्या वाला नियम section 45 में नहीं है। वह IRDAI के Master Circular on Life Insurance Products में है।
• मृत्यु की जगह क्लेम मना करने का आधार नहीं है।

लोग अक्सर पूछते हैं